Cas concrets

Monsieur et Madame Meunier

Françoise Meunier, 71 ans, a fait une mauvaise chute dans son jardin. Verdict: une jambe cassée. Direction l’hôpital le plus proche pour une opération en urgence.
L’opération se passe très bien, mais, de retour à la maison, Françoise sera immobilisée durant 6 longues semaines.

Qui va s’occuper des soins de Françoise, des repas, du ménage et des courses? Son époux, âgé lui aussi, ne pourra pas tout prendre en charge, ni même penser à tout ce dont ils vont avoir besoin lors de cette perte d’autonomie.

Qu’à cela ne tienne, la fille de monsieur et madame Meunier appelle le SISD pour savoir à quelles aides sa maman aurait droit. Très rapidement, le SISD renseigne le Centre de Coordination et une coordinatrice organise une réunion au domicile des Meunier.

Lors de cette réunion, en présence de leur médecin traitant, de leur fille et du kiné qui connaît bien Françoise, une liste complète de tous les besoins à couvrir est établie: soins médicaux, aide familiale, kiné, aide ménagère, aménagement de la maison, garde de nuit, etc.

La coordinatrice de madame Meunier complètera ensuite un Cahier de liaison, qui définira le rôle de chaque intervenant et le planning des prises en charge.

Grâce au SISD, la famille Meunier passera ces 6 semaines d’immobilisation en toute sérénité, et Françoise pourra suivre sa rééducation sans s’inquiéter.

Le petit Tom et sa famille

Tom, 6 ans, a subi une intervention chirurgicale. Rien de très grave, mais sa convalescence se poursuivra à la maison durant au moins un mois.

De retour à domicile, le petit garçon aura encore besoin de soins particuliers. Et il devra évidemment être entouré et réconforté. Mais la maman et le papa de Tom travaillent en ville et ne peuvent pas se permettre de s’absenter durant tout un mois!
Bien sûr, Marie, la maman de Tom, a pensé à demander de l’aide auprès de sa famille ou dans son entourage proche. Mais il y a tellement de choses à prévoir qu’elle a peur d’être vite débordée.
Pourquoi ne pas faire appel à des professionnels? Marie téléphone alors à leur médecin de famille. C’est lui qui lui parle des aides à la coordination des soins à domicile offerts par le SISD.
Avant même le retour de Tom à la maison, la coordinatrice du SISD y a organisé une réunion de concertation pour lister tout ce dont le petit garçon aura besoin durant sa convalescence: infirmière, kiné, garde malade, aide familiale pour le linge et les repas, etc.
Elle rédige le cahier de liaison qui reprend le planning et les rôles de chaque intervenant. Ce Cahier des Soins reste au chevet de Tom. Ses parents peuvent ainsi le consulter en rentrant du travail pour vérifier que tout se passe bien. C’est vraiment pratique et tellement rassurant! Le petit Tom pourra même ‘se retaper’ tout en ne perdant pas trop le contact avec son école.
Grâce au SISD, les enfants aussi ont le droit de vivre le mieux possible cette expérience de la convalescence à domicile.

Monsieur Remy, soins palliatifs à domicile

Monsieur Remy, 67 ans, est atteint d’un cancer. A l’hôpital, il a formulé le désir de rentrer à son domicile pour y vivre les derniers moments de sa vie. Ce retour à la maison est possible, bien sûr, mais l’entourage de monsieur Remy ne se sent pas prêt à assumer tout ce que cette démarche implique. En effet, les soins palliatifs sont très spécifiques et nécessitent une approche professionnelle.

Le SISD est là pour aider à la constitution d’une équipe soignante efficace et bien coordonnée autour du médecin généraliste: infirmière, garde malades, aide familiale, kiné. Il sollicitera l’équipe des soins palliatifs si le patient ou ses proches le souhaitent pour l’accompagnement et la gestion de la douleur.

Le SISD saura aussi conseiller la famille de monsieur Remy et encourager la mise en place de tout ce qui peut faciliter son retour à la maison dans les meilleures conditions.

Car il est des moments dans la vie où la quiétude s’impose plus que jamais.

Danielle, patiente psychotique

Souvent, pour les cas de santé mentale, les hospitalisations se prolongent et se répètent. Pourtant, le retour à une vie « normale » est possible. La prise en charge extra-hospitalière des patients psychiatriques peut même s’avérer bénéfique, notamment grâce à la reprise de contact avec le monde extérieur. En effet, les soins ambulatoires peuvent dans une certaine mesure pallier la désocialisation du malade.

Pour Danielle, 37 ans, patiente schizophrène, l’expérience de la prise en charge à domicile a été très positive. Ses parents ont fait appel à la plateforme de coordination du SISD pour gérer les aspects pratiques du retour à la maison de leur fille.

La coordinatrice a ainsi créé une ‘passerelle’ entre l’institution hospitalière et la maison. Elle a réuni autour du médecin de famille une équipe pluridisciplinaire qui garantit le maintien sur le lieu de vie dans de bonnes conditions.

La continuité des soins à domicile et du suivi psychologique ont permis à Danielle d’améliorer considérablement sa qualité de vie et d’éviter les éternelles réhospitalisations.