Service intégré de soins à domicile
de la Province de Luxembourg

Demande de concertation multidisciplinaire : fiche d’appel

Vous trouverez ci-dessous un formulaire à compléter qui a pour but de recenser toutes les informations nécessaires à l’organisation d’une concertation multidisciplinaire.

La concertation SISD permet au patient de voir réunies autour de lui, en un temps donné, toutes les personnes qui s’occupent de sa santé et de son bien-être. Ce moment de réflexion commun permet d’accorder les objectifs et les rôles de chacun. La concertation est gratuite pour le patient et une intervention forfaitaire est directement versée par les mutualités aux dispensateurs de soins sous certaines conditions : présence obligatoire du médecin traitant et présence obligatoire de 3 prestataires de soins au minimum.

Merci d’être le plus complet possible afin de faciliter celle-ci. Si vous rencontrez des difficultés pour compléter le formulaire, n’hésitez pas à nous contacter au 061/31.43.94

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IDENTITE DU PATIENT

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ORIGINE DE LA DEMANDE

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Le patient est-il suivi par un centre de coordination ?
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